Veri Sahibi İlgili Kişi Başvuru Formu

BAŞVURU FORMU

 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine Kanun’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.

 

Şirketimiz Mimeda Medya Platform A.Ş.’nin (“Mimeda”) Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası’nda belirtildiği üzere kişisel verilerinize ilişkin olarak, Kanun’un 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca, veri sorumlusu olan Şirketimize başvuruda bulunabilirsiniz. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili mevzuat kapsamındaki başvuru ve taleplerinizi, işbu form kullanılarak, güvenli elektronik imzalı taleplerinizi mimeda@hs01.kep.tr adresine, ıslak imzalı taleplerinizi ise noter kanalıyla veya imzanızı tevsik edici belgelerle bizzat “Atatürk Mah. Turgut Özal Bulvarı No:7 Ataşehir-İSTANBUL” adresine iletebilirsiniz. İşbu formu doldurarak Mimeda’ ya daha önce bildirilen ve Mimeda sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adreslerinizi kullanmak suretiyle, kisiselverilerikoruma@mimeda.com.tr adresine e-posta ile iletilmesi yöntemi ile de başvuruda bulunabilirsiniz.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’nci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı olarak veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

 

Başvurunuzla ilgili gerekli incelemenin yapılabilmesi için bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Şirketimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Şirketimizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

 

Başka bir kişi adına başvuru yapıyorsanız, ‘Açıklamalar’ kısmında başvuru sahibiyle ilişkinizi ve kendi kimlik bilgilerinizi de belirtmeniz, özel yetkilendirildiğiniz vekaletname örneğini formun ekinde bizimle paylaşmanız gerekmektedir. Velisi ya da vasisi olduğunuz küçük/kısıtlı adına başvuru yapıyorsanız, başvuru sahibiyle ilişkinizi ve/veya yetkinizi gösteren nüfus kayıt örneği ya da ilgili belgeyi paylaşmanızı rica ederiz.

 

BAŞVURU SAHİBİ İLGİLİ KİŞİ BİLGİLERİ

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.

 

Ad-Soyadı:

Uyruk :

T.C. Kimlik Numarası/Pasaport No:

Adres:

Cep Telefonu:

 

E-posta Adresi:
Şirketimizle İlişkiniz:	Müşteri       Ziyaretçi	İş Ortağı       Diğer

Yukarıda belirtilen bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

 

BAŞVURU İÇERİĞİ

Lütfen talebinize konu olan kişisel verilerin neler olduğunu belirtin. Bu kapsamda kişisel verilerinize ilişkin talebinizi, başvurunuza sağlıklı yanıt verilebilmesi açısından belirli, açık ve anlaşılabilir şekilde aşağıda yazmanızı rica ederiz.

 

EKLER:

Ekte bilgi ve belge paylaşıyorsanız lütfen belirtiniz

 

BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu,

 

Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına kimlik teyidi vb. amaçlarla ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kurul tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı, yanlış/yanıltıcı bilgilerle ya da yetkisiz şekilde yapılan başvurular sebebiyle Mimeda ile ilgili üçüncü kişiler nezdinde oluşabilecek talep  ve zararlardan sorumlu olacağımı beyan, kabul ve taahhüt ederim.

 

Yanıtın 2’nci bölümde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini  istiyorum.

 

 

Yanıtın 2’nci bölümde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :

 

 

KEP üzerinden yapılan başvurularda güvenli elektronik imza ya da mobil imza kullanılabilir.